Лечение детей с миелодисплазией излучением низкоинтенсивных лазеров.

Е.Я.Гаткин, В.М.Банников, Н.А.Степанова, В.В.Бирюков, Л.С.Орбачевский, С.Г. Кулакова.

Такой порок закладки спинного мозга, как миелодисплазия, приводит к нарушению работы тазовых органов и нижних конечностей. Обычно страдает нижний отдел спинного мозга. Довольно часто анатомические нарушения выражаются в наличии Spina bifida и спинномозговой грыжи. Косметический дефект, как правило, детские хирурги оперируют в ранние сроки, но клинические миелодиспластические процессы, обусловленные порочной иннервацией мочевого пузыря, протекают довольно тяжело. Выражается это в нижней параплегии или парапаре и нарушении мочевыделения. Детрузор при этом плохо иннервирован и васкуляризирован. На этом фоне нарушение биоэнергетики детрузора является одним из ведущих патогенетических механизмов у детей с синдромом “малого мочевого пузыря”. Под этим термином обозначается состояние с нарушенной адаптационной функцией и уменьшением резервуарной способности мочевого пузыря вплоть до ее отсутствия.
Когда клиницисты сталкиваются с подобными состояниями, они говорят о наличии у пациента гиперрефлекторного неадаптированного мочевого пузыря.

Однако при миелодисплазии могут возникать и иные патогенетические механизмы, называемые арефлекторным или гипорефлекторным мочевым пузырем. В этих случаях так же наблюдается нарушение адаптационной способности детрузора, но заключается она не в спастическом состоянии, а, наоборот, в слабости мышечной стенки мочевого пузыря и мышц тазового дна. Довольно часто при этом порочно сформирован сфинктеральный аппарат. Характеризуется это состояние большим количеством остаточной мочи, что обусловлено нарушением фазы изгнания. Больные, как правило, не чувствуют позыва на мочеиспускание и дефекацию, что приводит к недержанию мочи и кала.

Для лечения подобных состояний используется электростимуляция анального сфинктера, уретры и уретеровезикального соустья, эпидуральные блокады, множественная миотомия детрузора по Махони. Несмотря на полученный лечебный эффект от применения указанных методик, лечение синдрома “малого мочевого пузыря” или иных состояний, связанных с нарушением резервуарной функции мочевого пузыря и терминальных отделов толстой кишки остается сложным и требует новых подходов.

В течение 5 лет мы применяем в комплексе лечебных мероприятий у таких больных лазерную терапию. Широкий диапазон биологического действия, высокая терапевтическая эффективность, а также возможность в ряде случаев заменить многокомпонентное медикаментозное лечение, способствовали успешному внедрению лазеров в различных областях медицины.

Известно, что лазерное излучение низкой интенсивности обладает противовоспалительным, анальгезирующим, иммуномодулирующим, гемипоэтическим действием, улучшает микроциркуляцию, стимулирует обменные процессы, регенерацию тканей и обладает рядом прочих лечебных свойств. Все это и явилось основанием для разработки конкретных методик лазеростимуляции у детей с функциональными нарушениями мочевого пузыря и его сфинктерального аппарата.

В клинике мы используем лазерные терапевтические аппараты МАКДЭЛ ( МАКДЭЛ-00.00.02, МАКДЭЛ-00.00.05, МАКДЭЛ-00.00.08) , имеющие как красное, так и ИК и излучение.

Лазерная фотостимуляция проводилась в следующих вариантах: надпузырно (ИК- излучатель вводится за лонное сращение больного под острым углом в направлении малого таза), наружно по биологически активным точкам, а так же на область нейротрофических эрозивных проявлений.

У мальчиков описанные состояния в некоторых случаях сочетались с явлениями хронического простатита. Тогда мы применяли пальцевой массаж предстательной железы в сочетании с лазерным лечением. Излучение, доставлялось к простате через специальные световодные насадки, вводимые в прямую кишку.

Для контроля за эффективностью лечебных мероприятий нами применяются методы функционального мониторинга: измерение давления в полости мочевого пузыря и в области анального сфинктера, электромиография, уро-флуометрия, ультразвуковое исследование, цистография и экскреторная урография, цистоскопия, биомикроскопия секрета предстательной железы и мочевого осадка, а так же разработанный в нашей клинике метод биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза.

Последний метод с высокой степенью достоверности позволяет судить о состоянии микроциркуляторного русла в организме и реологических свойствах крови. Эти данные особенно ценны для клиницистов в связи с тем, что при описанных состояниях страдает именно микроциркуляторное русло органов малого таза. Нарушения васкуляризации приводят к такому состоянию как кистозный цистит, что довольно часто наблюдается у больных с хронической патологией мочевыводящих путей.

В клинике за 5 лет пролечено данным методом 256 детей, страдающих пороками развития мочевыводящих путей. У девочек это страдание встречалось чаще, чем у мальчиков. Большинство больных получали повторные курсы лазерной терапии.

Отмечено улучшение резервуарной функции мочевого пузыря. У некоторых детей на фоне лазерного лечения появлялись позывы на мочеиспускание и дефекацию. Больные с энкопрезом начинали удерживать каловые массы в течение более длительного времени, а в некоторых случаях акт дефекации у них становился произвольным.

При гиперрефлекторных состояниях давление в мочевом пузыре уменьшалось, увеличивалась его емкость. В течение более длительного времени больной оставался сухим (до 2-3 часов).

Все это позволило нам сделать вывод, что наиболее ценным компонентом биоэнергетического воздействия низкоинтенсивного лазерного воздействия на нейрогенный мочевой пузырь является способность улучшать адаптационную функцию детрузора через повышение порога чувствительности и увеличение объема в сочетании со снижением внутрипузырного давления.

Если речь шла о гипо- и арефлекторном мочевом пузыре, то его емкость становилась меньше, появлялась фаза изгнания, в два и более раз уменьшалось количество остаточной мочи, вплоть до полного ее отсутствия.

У пациентов, у которых имели место нейротрофические эрозивные проявления, происходило заживление язвенных дефектов тканей, причем не путем рубцевания, а, в силу особенностей лазерного воздействия, наблюдалась эпиелизация. Такая реакция обусловлена увеличением количества фибробластических элементов в ране и является определяющей в образовании органоспецифических тканей в местах дефектов.

У больных с простатитом исчезали тянущие боли в паховой области и области прямой кишки, в простатическом секрете исчезали элементы воспаления, обнаруживалось большое количество слущенных деградировавших клеток эпителия, уменьшалось количество микрофлоры, а чаще в повторных мазках отсутствовали патогенные и условно патогенные микроорганизмы.

Цитоскопические исследования до и после лазерного лечения показали, что практически в ста процентах воспалительные явления на слизистой мочевого пузыря купировались или значительно уменьшались. Необходимо отметить, что в случаях длительного непрерывного течения цистита (более 3 лет), детям проводилось до поступления к нам традиционное (и нетрадиционное) комплексное лечение без эффекта. После однократного курса лазеротерапии в сочетании с химиотерапией ремиссия достигала 3-6 месяцев. Повторный курс лазеротерапии через 6 месяцев способствовал более стойкому терапевтическому эффекту и ликвидировал необходимость постоянного химиотерапевтического лечения.

При биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза мы отмечали улучшение реологических свойств крови, уменьшение или полное отсутствие феноменов сладжирования и артерио-венозного шунтирования, появление коллатерального кровообращения и другие феномены, указывающие на улучшение кровоснабжения. Практически у всех больных с миелодисплазией наблюдается расстройство микроциркуляторного кровообращения. В наших случаях оно было II-III степени. После окончания курса лазерного лечения степень нарушений значительно уменьшалась и становилась 0-I.

Проведенные исследования позволили нам сформулировать показания к использованию излучения низкоинтенсивных лазеров в детской нейроурологической практике:

лазерная фотостимуляция показана как метод выбора при лечении гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и незаторможенного мочевого пузыря. У больных с неадаптированно-арефлекторным мочевым пузырем на почве миелодисплазии ее применение целесообразно в комплексе лечения, как этап восстановления адаптационной функции детрузора. Перенесенные ранее многократные или т операции на спиральном мочевом пузыре с исходом в фиброзное перерождение детрузора резко снижают терапевтическую эффективность лазеротерапии. Непрерывно рецедивирующие циститы, не поддающиеся химиотерапии и традиционным методам физиолечения, а также циститы в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря могут подлежать лазеротерапии.

Наличие в литературе большого количества публикаций об использовании низкоинтенсивного лазерного излучения в онкологической практике оставляет лазерную фотостимуляцию единственным способом физиолечения пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания после операций по поводу новообразований позвоночника и крестцово-копчиковой области, когда категорически противопоказаны другие виды ФТ (стимулирующие токи, ультразвук, УВЧ).

Лазеротерапия эффективна для ликвидации недержания мочи у пациентов с дезадаптацией детрузора и отсутствием грубых денервационных поражений сфинктерального аппарата мочевого пузыря.

Воздействие на биологически активные точки с помощью лазерным излучением не уступает по эффективности другим видам рефлексотерапии (иглы, термическое и тактильное воздействия) и может проводиться при невозможности эндовезикальных процедур у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем.

Внедрение лазерных установок в практику нейроурологического отделения способствует успешному решению проблемы лечения трофических язв и пролежней у спинальных больных.

Таким образом, технологию лазерной биостимуляции можно считать эффективным средством для лечения детей с такой тяжелой врожденной патологией как миелодисплазия и сопутствующие ей нарушения мочеиспускания и дефекации.

В заключение можно отметить, что дальнейшее продолжение разработок в этом направлении и совершенствование терапевтических лазерных аппаратов, углубленные исследования механизмов лазерного воздействия будут способствовать решению актуальной проблемы детской нейроурологии, выявлению закономерностей и поиску новых путей восстановления адаптационной функции нейрогенного мочевого пузыря.