Некоторые аспекты применения низкоэнергетических лазеров в офтальмологической практике.

И.Г.Овечкин, д.м.н., проф.,

6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ, г.Москва

Л.С.Орбачевский, к.т.н., ЗАО МАКДЭЛ, г.Москва

К.Б.Першин, д.м.н., офтальмологический центр "Эксимер", г.Москва

С.Н.Пасечный, главный врач клинической больницы №17, г.Воронеж

О.В.Арутюнова, к.м.н., Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ, г.Москва

О.М.Манько, к.м.н., поликлиника ГУВД Московской области

  За последние годы отмечено возрастающее применение низкоэнергетических лазеров в различных областях науки и техники. В медицинской практике они применяются в диагностических (исследование скорости кровотока и др.) и лечебных (лечение язв, ишемической болезни сердца и др.) целях. Широкое распространение получили лазеры и в офтальмологии, что обусловлено как замечательными медицинскими свойствами излучения, так и его физическими характеристиками, позволяющими выполнить, адекватную медицинским задачам, техническую реализацию аппаратов. К последним относятся – высокая спектральная плотность в узкой полосе частот, малая и управляемая расходимость пучка, возможность получения высокой мощности при фокусировке. В настоящее время в клинической офтальмологической практике наибольшее распро­странение получили газовые лазеры: гелий - неоновый (длина волны 0,63 мкм) и гелий - кадмиевый (длина волны 0,44 мкм), а также полупро­водниковые инфракрасные лазеры (длины волн 0,78; 0,85; 1,3 мкм).

Выделяется два методических подхода к применению:
-непосредственное облучение элементов глазного яблока лазерным излуче­нием,
- воздействие диффузно отраженным лучом на нервно - рецепторный аппарат зрительного анализатора.

  В первом случае с помощью специальных уст­ройств (АОЛ-1, ЛАСТ - 1, МАКДЭЛ-00.00.08, ЛОТ- 01 и др.) производится прямое облучение оболочек глаза гелий - неоновым или инфракрасным ( МАКДЭЛ-00.00.09) лазером. Во втором - воздействие осуществляется посредством наблюде­ния лазерного спекла (ЛАР -2, СПЕКЛ, МАКДЭЛ-00.00.08, ЛОТ- 01, ЛГ - 52/3 и др.).

  Механизм непосредственного стимулирующего действия низкоэнергетического лазерного излучения, по данным ряда исследователей, может быть объяснен поглощением кванта красного излучения, энергия которого слишком мала для разрушения энергетических связей молекулы, но обеспечивает ее переход в возбужденное состояние (переход электрона на более высокую орбиту). При поглощении кванта клеточной фоторецепторной молекулой возникает фотодинамический эффект, который реализуется активацией ядерного аппарата и усилением активности ДНК - РНК рибосом. Указанные изменения в клетке обеспечивают усиление регенерации поврежденных органелл, способствуют образованию фаголизосом, пере­вариванию патогенных агентов и повышают уровень энергетических процессов в митохондриях.

Лазерный спекл представляет собой картину «зернистости», формирующуюся в результате микроинтерференции (М.Франсон, 1980). При формировании лазерного спекла на его свойства оказывают влияние как параметры излучения и оптического тракта: мощность излучения, длина волны, оптические элементы (линзы, световоды), угол падения пучка на плоскость отражения, направление и скорость перемещения экрана, форма и фон отражающего экрана, так и условия наблюдения структуры: расстояние от обследуемого до экрана, угол визирования, вид и степень рефракции у обследуемого, ширина зрачка. Многие из указанных характеристик динамичны и каждая из них имеет особое значение для конкретных диагностических задач.
Можно выделить следующие возможные механизмы положительного воздействия лазерных спеклов (Н.Ф.Гамалея, 1981, С.Л.Шаповалов, Т.И.Милявская., 1989, Е.Б.Аникина, Л.С.Орбачевский, 1997):

-Поглощение (красного) кванта излучения, вызывающее фотомодификацию молекул, и изменение их реагентной способности, что ведет к ускорению обменных процессов. При малых (терапевтических) дозах облучения ожидаемый клинический эффект пропорционален дозе облучения;
-Явление многофотонного поглощения света как вариант фотохимической реакции.
-Избирательное влияние монохроматического света на фоторецепторы, преимущественно для красного диапазона; что обусловлено удачным соотношением параметров проникновения и поглощения в ткани, что объясняется поглощением особым хромопротеидом-фитохромом.

  В нашей практике лазерные методы занимают ведущее место в комплексной стимуляции функционального состояния органа зрения при различных видах аномалий рефракции, амблиопии и зрительном утомлении. При этом используются две разнонаправленные методики - бесконтактное транссклеральное облучение цилиарной мышцы инфракрасным лазером (лазерный аппарат МАКДЭЛ-00.00.09) и воздействие лазерной спекл-структурой (аппараты МАКДЭЛ-00.00.08, "Спекл" и "ЛАР-2"). Важно подчеркнуть, что применение данных аппаратов обеспечивает возможность комплексного воздействия на все звенья зрительного тракта, что позволяет получать более выраженные и пролонгированные положительные эффекты. Проведенный нами анализ показывает, что включение указанных методов лазерной стимуляции улучшает световую чувствительность глаза, частотно-контрастные характеристики, а также аккомодационную способность. Таким образом, по классификации видов лечения, из которых важнейшими являются патогенетическое, функциональное, поддерживающее и восстановительное, применение лазерного излучения может быть отнесено к патогенетической функциональной терапии. Безусловное преимущество методов состоит в возможности дозирования специфического воздействия и индивидуализации способа с целью влияния на оптическое, ретинальное или центральное звенья зрительного процесса.
Основными видами глазной патологии, при которой в нашей практике применяются лазерное воздействие, являются нарушения аккомодационно-рефракционной системы глаза в виде аномалий рефракции (и, прежде всего, близорукости), расстройства аккомодации, а также явления зрительного утомления у лиц зрительно-напряженного труда.

   В этой связи следует отметить, что профилактика и коррекция указанных нарушений зрительной системы осуществлялась достаточно давно с несомненным приоритетом отечественных офтальмологов (А.И.Дашевский, Э.С Аветисов, Ю.З.Розенблюм и др.). При этом применялся широкий спектр методов, включающий в себя:

- оптические тренировки,
- магнитотерапию,
- электростимуляцию,
- баротерапию,
- электро (фоно)форез,
- рефлексотерапию
и ряд других физиотерапевтических методов. В этой связи закономерно возникает вопрос о сравнительной эффективности указанных методов в контексте внедрения лазерной стимуляции или, в широком смысле слова, о медико-технических требованиях к "идеальному" методу. С нашей точки зрения критериями оценки эффективности могут служить следующие характеристики:

1. вероятность и степень повышения основных показателей зрения непосредственно после курса лечения;
2. степень дозированности и возможность индивидуализации лечебного воздействия;
3. продолжительность курса лечения с учетом достижения и стабилизации требуемого эффекта;
4. оценка технической сложности методики с учетом возможности и (или) обязательности присутствия медицинского персонала;
5. вероятность возможных осложнений во время процедуры;
6. уровень потенциальной возможности воздействия на все звенья зрительного процесса;
7. продолжительность сохранения лечебного эффекта с течением времени;
8. возможность сочетания с другими методами стимуляции с учетом технических возможностей, клинических особенностей и эффектов синергизма (антагонизма).

Сравнительная аналитическая оценка основных методов стимуляции органа зрения представлена в таблице 1.


Таблица 1
Сравнительная аналитическая оценка основных методов стимуляции органа зрения