Низкоинтенсивная лазерная стимуляция как эффективный метод коррекции нарушений аккомодации и профилактики прогрессирования близорукости.

 Как свидетельствуют статистические данные, в последние годы отмечается существенный рост распространенности близорукости, что в первую очередь объясняется интенсивным использование компьютеров и видео оборудования. Одним из основных факторов, вызывающих возникновение и развитие близорукости, как показали многочисленные исследования ученых из России и бывшего СССР, является ослабление аккомодационной способности глаза, которое проявляет себя при чрезмерной зрительной работе на близком расстоянии. Ослабленную аккомодацию, а именно слабую положительную часть относительной аккомодации (lower relative positive accommodation) или слабый аккомодационный ответ (lowering accommodative response) выделяют в качестве одного из существенных факторов риска возникновения миопии (premyopic syndrome), а также в качестве постоянного спутника ее прогрессирования и многие западные исследователи (R.Weale, 1982; R.Guthof, K.Ludwig, 2003; T.Grossvenor, M.Flom, 1991; D.A.Goss, T.W. Jackson, 1995, B.Drobe, de Saint-Andre, 1995).

 Даже не настаивая на причинной роли ослабленной аккомодации в возникновении приобретенной миопии, мы располагаем многочисленными данными о том, что ослабление аккомодационной способности сопровождает в абсолютном большинстве случаев прогрессирование миопии у детей и подростков и очень часто предшествует самому возникновению миопии. Спазм аккомодации мы рассматриваем как одно из проявлений ее слабости, встречающееся действительно довольно редко. Гораздо чаще, особенно на ранних стадиях развития миопии, можно наблюдать гипертонус аккомодации: когда рефракция в естественных условиях, определяемая как на рефрактометре, так и субъективным путем, превышает рефракцию (по тем же показателям) в условиях циклоплегии.

 Этот естественный тонус аккомодации, способствующий при гиперметропии сдвигу динамической рефракции в сторону эмметропии, очевидно, сохраняется и при развитии миопии. В этом случае, однако, он утрачивает свое приспособительное значение и, усиливая динамическую рефракцию, увеличивает миопию и еще больше снижает остроту зрения. Многие офтальмологи в России называют это состояние частичным спазмом аккомодации, что и вносит путаницу в терминологию. Суть явления заключается в том, что это состояние, как правило, также сопровождается слабостью аккомодации. Как определить слабость аккомодации? Информативным оказалось исследование объема относительной аккомодации (relative accommodation volume, RAV). Методика его определения следующая: ступенчатое добавление положительных, а затем отрицательных линз к полной коррекции аметропии в условиях чтения текста для близи №4 двумя глазами с фиксированного расстояния в 33 см до момента, когда чтение становится невозможным. При этом именно та часть относительной аккомодации, которая определяется добавлением минусовых линз – так называемая положительная часть, или запас относительной аккомодации, ЗОА (relative accommodation reserve, RAR), – оказалась наиболее патогномоничной и чувствительной при близорукости. Безусловно, RAR является неким интегральным показателем, отражающим состояние аккомодации и связь аккомодации с конвергенцией. Именно он реагирует как на изменение в течении миопии (ускорение прогрессирования или, наоборот, стабилизацию), так и на различные лечебные мероприятия (Г.А.Медвецкая, 1981).

Недостаточное кровоснабжение является одним из основных механизмов, который приводит к ослаблению аккомодации. (Insufficient blood supply is one of the basic mechanisms that lead to weakened accommodation.) Объективным методом, позволяющим оценить величину пульсового объема крови в сосудах цилиарного тела и хориоидеи, является, как известно, реоофтальмография. Основной анализируемой характеристикой кровенаполнения сосудов служит реографический коэффициент R_q. С помощью этого метода показано, что ухудшение гемодинамических показателей в вертебро-базиллярном бассейне коррелирует со снижением RAR и, в свою очередь, ведет к прогрессированию миопии (Т.Г.Березина, 1983). При этом по мере увеличения степени миопии реографический коэффициент снижается:

·    при миопии слабой степени он составляет 4,22±0.09‰,

·    при миопии средней степени 3,22±0.13‰,

·    при высокой 2,12±0.07‰, -

тогда как в норме этот показатель равен 5,15±0.05‰ (О.Г.Левченко, А.Б.Друкман, 1982; Н.Н.Стишковская, 1979; Э.С.Аветисов, 1999).

 Метод транссклеральной лазерной терапии направлен на исправление нарушений в работе аккомодации и на нормализацию функциональной способности цилиарной мышцы. Под воздействием низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения повышается метаболическая активность клеток цилиарного тела, что приводит к существенному улучшению гемодинамики глаза. (The method of transscleral laser therapy is directed to the elimination of accommodation derangement and to normalization of the function of the ciliary muscle. The influence of infrared low energy laser radiation increases the metabolism in the cells of the ciliary body and leads to a notable improvement of eye hemodynamics.)

О механизмах действия низкоэнергетического лазерного излучения

 Во всех фотобиологических процессах энергия света необходима для преодоления активационных барьеров химических превращений. Эти процессы включают следующие стадии: поглощение света тканевым фотосенсибилизатором и образование электронно-возбужденных состояний, миграция энергии электронного возбуждения, первичный фотофизический акт и появление первичных фото продуктов, промежуточные стадии, включающие перенос заряда, образование первичных стабильных химических продуктов, физиолого-биохимические процессы, конечный фотобиологический эффект (А.Б.Рубин, 1987; W.Waidelich, 1977).

 Основной закон фотобиологии гласит, что биологический эффект вызывает лишь излучение такой длины волны, при которой оно поглощается молекулами или фоторецепторами тех или иных структурных компонентов клеток. Восприимчивость биоструктур к низкоэнергетическому лазерному излучению всего оптического диапазона обусловлена наличием совокупности специфических фотоакцепторов, которые поглощают энергию этого излучения и обеспечивают ее трансформацию в биофизических и биохимических процессах (Н.Ф.Гамалеи, 1981).

 Низкоэнергетическое лазерное облучение вызывает в тканях и органах различные эффекты, связанные с непосредственным и опосредованным действием электромагнитных волн оптического диапазона.

 Непосредственное действие проявляется в изменении объема тканей, подвергшихся облучению. При этом, лазерное излучение взаимодействует с фотоакцепторами, запуская весь комплекс фотофизических и фотохимических реакций. Помимо фотоакцепторов, на прямое воздействие электромагнитных волн реагируют также и различные молекулярные образования, в которых происходит нарушение слабых атомно-молекулярных связей, что, в свою очередь, дополняет и усиливает эффект непосредственного влияния лазерного облучения.

 Опосредованное действие связано либо с трансформацией энергии излучения, и ее дальнейшей миграцией, либо с передачей этой энергии или эффекта от ее воздействия различными путями и способами. Основными проявлениями этого действия могут быть переизлучение клетками электромагнитных волн, передача эффекта воздействия низко-энергетического лазерного излучения через жидкие среды организма (И.М.Корочкин, Е.В.Бабенко, 1990).

 Конечный фотобиологический эффект лазерного облучения проявляется ответной реакцией организма в целом, а также комплексным реагированием органов и систем. Это находит отражение в клинических эффектах лазерной терапии (M.Bass, 1986; H.Bourgeois, 1985; H.Frolich, F.Kremer, 1983, K.Razon, N.Bartal, 1985).

Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на ткани глаза

 Примерно с середины семидесятых годов в офтальмологии начало формироваться принципиально новое направление в использовании лазерного излучения. Речь идет о применении малых энергий, не вызывающих видимых разрушений в облучаемых тканях. Интерес к таким видам энергий возник из наблюдений в клинике (В.В.Волков, 1989; А.В.Хватова и соавт., 1992; J.Walker, 1983).

 При лечении центральных отслоек сетчатой оболочки методом лазерной коагуляции вполне естественным было стремление получить надежную спайку при минимальных размерах очага коагуляции с использованием минимальных энергий. В ряде случаев после такого лечения, в то время как на глазном дне видимых изменений, по сути, не возникало, повышалась острота зрения. Имевшиеся к этому времени сведения о влиянии лазерного излучения на биологические объекты свидетельствовали о возможном стимулирующем эффекте лазерного излучения (М.Т.Александров, А.А.Прохончукова, 1981; Н.Ф. Гамалеи, 1981, D.Yew et al., 1982).

 По мнению ряда авторов, повышение функции зрения при воздействии низкоэнергетическим лазером, может быть связано с увеличением кровенаполнения глаза. Основу этого действия составляют изменения обменных процессов, в том числе существенную роль играет состояние антиоксидантной системы (С.М.Зубкова, О.А.Крылов, 1976; F.Bahr, 1986).

 Следует заметить, что использование стимулирующего эффекта лазерного облучения в офтальмологии ограничивалось только дистрофическими поражениями области желтого пятна, что, по-видимому, не исчерпывает возможности этого вида терапии.

Анализ имеющейся научной информации позволил предположить наличие стимулирующего воздействия низкоэнергетического излучения на аккомодационный аппарат глаза. В связи с этим представилось целесообразным изучить возможность применения лазер-стимуляции в лечении 6лизорукости.

 В 1991-1994 годах в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней имени Гельмгольца совместно с МАКДЭЛ разработан и апробирован в эксперименте и клинике метод лечения нарушений аккомодационного аппарата глаза при миопии и зрительном утомлении (Е.Б.Аникина, Е.И.Шапиро, Г.Л.Губкина, 1994; Э.С.Аветисов и соавт., 1997). Метод предусматривает транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 1,3 мкм.

Изучение влияния транссклерального лазерного воздействия на ткани глаза (экспериментальные исследования)

 С целью изучения вопроса о безопасности лазерного воздействия, обоснования дозы стимулирующего действия излучения лазера с длиной волны 1,3 мкм на ткани глаза, а также определения целесообразности клинического применения низкоэнергетического лазерного излучения при патологии аккомодационного аппарата глаза, были проведены экспериментальные исследования.

 Методика лазерного воздействия заключалась в следующем: посредством прицельного пучка лазерное излучение направлялось транссклерально на прелимбальные участки проекции цилиарного тела кролика поочередно в области 3-х и 9-ти часов. Облучение проводилось в течение трех минут (всего 10 сеансов). Применены дозы 0,2 Дж/см² (слабое излучение) и 2 Дж/см² (сильное воздействие).

 Через 7 и 30 дней после облучения 22 глаза кроликов породы "шиншилла" были энуклеированы и подвергнуты морфологическому изучению. Контролем служили 6 интактных глаз, облучение которых не проводилось.

 Морфологические исследования показали, что во все сроки наблюдений при различных дозах лазерного воздействия в оболочках глазного яблока не выявилось каких-либо деструктивных изменений, что свидетельствует о безопасности лазерного воздействия.

 Малые энергетические дозы (0,2 Дж/см²) оказывают положительное действие - усиливают метаболическую активность как эпителиальных клеток, так и соединительной ткани цилиарного тела.

 Электронно-микроскопическое исследование показало, что после низкоэнергетического лазерного воздействия эпителиальные клетки цилиарного тела имели ядро округло-овальной формы. Хроматин в нем располагался дисперсно. Была значительно выражена цитоплазматическая сеть с различными канальцевыми цистернами, с большим количеством свободных рибосом и полисом, с множественными везикулами и микротрубочками. Наблюдалось скопление многочисленных митохондрий, более выраженных, чем в контроле, что связано с усилением кислородозависимых процессов, направленных на активизацию внутриклеточного метаболизма (рис.1).

Рис.1. Ультраструктура эпителиальной клетки цилиарного тела после облучения низко-интенсивным лазером.
Многочисленные митохондрии (М) в цитоплазме клеток. X 14000.

 Гистохимические исследования показали интенсивное накопление свободных гликозаминогликанов в основной цементирующей субстанции соединительной ткани цилиарного тела после облучения. В отростчатой части цилиарного тела они определялись в большем количестве по сравнению с соединительной тканью, расположенной между мышечными волокнами. Их распределение носило, в основном, равномерно разлитой характер, иногда с более выраженными очаговыми накоплениями. В контрольной серии глаз такого интенсивного выявления гликоаминогликанов не наблюдалось. Реакция с толуидиновым синим в опытных глазах выявила интенсивную метахромазию соединительно-тканных структур, расположенных между мышечными волокнами и в отростчатой части цилиарного тела. Использование красителя с рН-4 позволило определить, что это кислые мукополисахариды. В контрольной серии глаз метахроматическое окрашивание было менее интенсивным.

 При применении большой дозы лазерного излучения (2 Дж/см²) подобных изменений в цилиарном эпителии не наблюдалось.

 Наряду с активацией метаболических процессов в клетках эпителия цилиарного тела отмечалась и очаговая пролиферация, которая не носила патологического характера, а отражала особенности физиологических процессов в цилиарном теле - способность к очаговой пролиферации в ответ на активацию деятельности.

Влияние транссклерального лазерного воздействия на ослабленную цилиарную мышцу

 Положительные результаты экспериментальных исследований позволили перейти к клиническим испытаниям метода. В клинике методика заключалась в следующем. Пучок инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 1,3 мкм направляли на склеру в области прелимбальных участков проекции цилиарного тела (рис.2).

 Мощность излучения на уровне склеры составляла менее 2 мВт, при этом доза облучения склеры была на 2 порядка меньше предельно допустимого уровня, ПДУ (С.Д.Плетнев, 1981). Плотность мощности лазерного излучения на уровне цилиарного тела с учетом пропускания склерой менее 10^-3 Вт/см². Время облучения каждой области составляло три минуты, при этом на уровне цилиарного тела создавалась энергетическая экспозиция 0,2 Дж/см², что меньше ПДУ в 100 раз и является дозой, находящейся в области оптимального стимулирующего воздействия.

Рис.2. Глаз пациента. 1 - лазерный пучок, 2 - лазерный источник

 Клиническая апробация метода проведена в 1992-1994 гг. на 68 детях (136 глаз) в возрасте 7-17 лет с прогрессирующей миопией от 0.5 до 3.0 дптр (Г.Л.Губкина, 1994). Влияние лазерного воздействия на аккомодационную способность глаз оценивалось путем измерения относительной аккомодации, положения ближайшей точки ясного видения, а также по результатам реоофтальмографии. В таблицах представлены данные, характеризующие изменения этих показателей после курса лечения.

 В таблице 1 представлены данные, характеризующие степень изменения положительной части относительной аккомодации по дням лазерстимуляции.

 Среднее увеличение резерва аккомодации за каждый день лазерной терапии составило 0,3 дптр. При этом наблюдалось постепенное возрастание резерва на протяжении первых пяти дней лазерстимуляции. С 7 дня по 10-й этот рост замедлялся, составляя 0,1 дптр в день. Дальнейшие измерения, как правило, не отличались друг от друга, и средняя величина положительной части относительной аккомодации оставалась постоянном уровне.

 Увеличение положительной части (резерва) относительной аккомодации у школьников старшей и средней возрастных групп было значительным с 3-го дня лазерстимуляции. У школьников младшей возрастной группы нарастание происходило более медленно, и увеличение запаса относительной аккомодации отмечалось с 4-5 дня. После 7-8 дня лазерстимуляции запасы относительной аккомодации не изменялись.

Таблица 1.

Изменение положительной части относительной аккомодации по дням лазерстимуляции

День лазерстимуляции	Средняя величина положительной части относительной аккомодации (ЗОА) у детей
	7-9 лет	10-12 лет	13-16 лет
1	1,3	1,4	1,8
2	1,3	1,6	2,2
3	1,4	2,3	3,2
4	1,7	2,9	4,3
5	2,5	3,4	4,9
6	3,4	3.9	4,9
7	3.9	3.9	4,9
8	3.9	3.9	4,9
9	3.9	3.9	4,9
10	3.9	3.9	4,9

 Из этих данных видно, что лазерное облучение цилиарной мышцы у детей младшей возрастной группы имеет свои особенности, которые заключаются, прежде всего, в меньшем объеме относительной аккомодации и в более позднем нарастании запаса, характеризующего положительную часть относительной аккомодации.

 Отрицательная (затраченная) часть относительной аккомодации в процессе лазерстимуляции практически оставалась неизменной за исключением I8 школьников со слабой степенью псевдомиопии. У них наблюдалось исчезновение ложной миопии и увеличение отрицательной части относительной аккомодации на 0,5 дптр, сопровождавшееся незначительным повышением остроты зрения (на 0,15). Только у трех человек (6 глаз) сохранилась псевдомиопия в 0,5 дптр.

 Данные об изменении положения ближайшей точки ясного видения после лазерстимуляции приведены в таблице 2.

 Как видно, более значительный сдвиг ближайшей точки ясного видения отмечался у детей 13-16 лет, у них ближайшая точка ясного видения приблизилась к глазу на 1,27 см, что в диоптрийном исчислении соответствует 2,4 дптр, у школьников 10-12 лет приближение этой точки к глазу составило 1,16 см, в диоптрийном исчислении это составляет 2,2 дптр. Несколько меньшее приближение ближайшей точки ясного видения было у школьников 7-9 лет - 0,94 см, что составляет 0,7 дптр.

 Поскольку под влиянием лазерстимуляции выраженное изменение в положении ближайшей точки ясного видения отмечалось у детей 10-16 лет, можно думать, что у детей младшего возраста имеется некоторая возрастная слабость аккомодационного аппарата глаз.

Таблица 2.

Положение ближайшей точки ясного видения до и после лазерстимуляции

Возраст детей	Число детей	Положение ближайшей точки		Средняя величина приближения (в см)
		До лечения	После лечения
7-9 лет	17	М = 7,86 m = ±0,32 σ = ±1,18	М = 6,92 m = ±0,19 σ = ±1,17	0,94
10-12 лет	29	М = 7,51 m = ±0,54 σ = ±1,90	М = 6,35 m = ±0,08 σ = ±0,62	1,16
10-16 лет	22	М = 7,86 m = ±0,39 σ = ±1,71	М = 6,59 m = ±0,07 σ = ±0,65	1,27
7-17 лет	68	М = 7,74 m = ±0,36 σ = ±1,55	М = 6,58 m = ±0,14 σ = ±0,81	1,16

 Как было указано выше, слабость цилиарной мышцы в первую очередь определяется ее недостаточным кровообращением, которое при миопии заметно снижено. В свою очередь пониженная работоспособность цилиарной мышцы ведет к еще большему ухудшению гемодинамики глаза. Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощным активатором кровообращения.

 С целью выяснения, какое влияние оказывает низкоэнергетическое лазерное воздействие на кровенаполнение цилиарной мышцы, было проведено реофтальмографическое исследование пациентов с близорукостью, прошедших лечение.

 Реофтальмография производилась 54 школьникам (108 глаз) с миопией слабой степени до лечения лазером и после 10 сеансов лазерстимуляции цилиарной мышцы.

 Результаты расчета реографического коэффициента до и после транссклерального лазерного воздействия приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Величина реографического коэффициента до и после лазерстимуляции у детей с миопией слабой степени

Число исследованных глаз	Реографический коэффициент Р (‰)
	до лечения	после лечения
108	М = 2,07	М = 3,44
	m = ±±0,03	m = ±0,02
	σ = ±0,21	σ = ±0,02

 Из данных этой таблицы отчетливо видно значительное снижение реографического коэффициента у лиц с миопией слабой степени. В норме у лиц с эмметропической рефракцией реофтальмографический коэффициент составляет 4,8±1,31.

 Реографические исследования показали, что объем крови в сосудах цилиарного тела после курса лазерстимуляции устойчиво увеличивается, то есть улучшается кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, ее функция.

 Во всех случаях после лазерной терапии отмечалось увеличение реографического коэффициента в среднем с 2,07‰ ( m = ±0,21; σ = ±0,61) до 3,44‰ (m = ± 0,03; σ = ±0,85), среднее увеличение кровоснабжения составило 1,35‰, что указывает на достоверное увеличение кровенаполнения сосудов цилиарной мышцы.

 Динамическое обследование показало, что положительная часть относительной аккомодации (RAR), положение ближайшей точки ясного видения, показатели реоофтальмографии были выше исходных в течение 3 мес. после проведенного курса лечения. Через 5-6 мес. эти показатели снижались. Проведение повторного курса позволяло вновь нормализовать данные показатели (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика запаса относительной аккомодации (RAR) у детей с миопией в различные сроки после курса лазерстимуляции

Возраст детей	Число детей	Величина положительной части (запаса) относительной аккомодации (дптр)
		до лечения	через 10дней	через 1 мес.	через 3 мес.	через 6 мес.	через 1 год (6 мес. после повт. курса)
7-9 лет	17	М = 1,64 m = ±0,15 σ = ±0,86	М = 3,69 m = ±0,22 σ = ±0,15	М = 3,89 m = ±0,28 σ = ±0,99	М = 2,86 m = ±0,21 σ = ±1,20	М = 1,88 m = ±0,16 σ = ±0,89	М = 2,97 m = ±0,23 σ = ±1,29
10-12 лет	29	М = 1,75 m = ±0,33 σ = ±0,76	М = 3,86 m = ±0,25 σ = ±0,71	М = 4,66 m = ±0,21 σ = ±0,92	М = 3,67 m = ±0,22 σ = ±0,89	М = 2,15 m = ±0,38 σ = ±0,81	М = 3,54 m = ±0,25 σ = ±0,91
13-16 лет	22	М = 2,05 m = ±0,28 σ = ±1,12	М = 3,74 m = ±0,24 σ = ±0,81	М = 3,75 m = ±0,18 σ = ±1,71	М = 2,75 m = ±0,15 σ = ±1,01	М = 2,21 m = ±0,29 σ = ±1,18	М = 3,62 m = ±0,23 σ = ±0,82
7-16	68	1,81	3,76	4,1	3,09	2,08	3,38

 Очевидно, проверку показателей аккомодации необходимо проводить 1 раз в 3-4 месяца и при их ухудшении курс лазерстимуляции следует повторить.

 Полученные результаты клинических испытаний позволили включить метод лазерстимуляции в систему мер профилактики и лечения близорукости, применяемую в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Всего с 1993 г. лечение с использованием аппарата МАКДЭЛ-09 по указанной схеме (2 курса в год) получили несколько тысяч пациентов с близорукостью. Осложнений, побочных эффектов, ухудшения течения заболевания не отмечено. Следует подчеркнуть, что аппараты выпускаются серийно и ими оснащены в настоящее время многочисленные лечебные учреждения Москвы и многих других городов России.

 В результате этих исследований была отработана тактика проведения транссклеральной инфракрасной лазерной стимуляции цилиарного тела: курс лечения, состоящий из 10 ежедневных сеансов проводят каждые 6 мес. в течение 3-5 лет. Показанием к данному лечению является медленно прогрессирующая (не более 0.75 дптр/год) миопия слабой, средней и высокой степени у больных от 7 –до 30 лет. При быстро прогрессирующей миопии (свыше 0.75 дптр/год) лечение проводится в комбинации с другими, чаще всего склероукрепляющими воздействиями.

 Нами прослежены в динамике в течение 5-8 лет результаты транс-склеральной лазерстимуляции цилиарной зоны у 164 пациентов с прогрессирующей миопией слабой, средней и высокой степени. Возраст больных (78 мужчин, 86 женщин) в начале наблюдения составлял 8-19 лет (ср. 12.6±3.1 года), степень миопии 0.75-8.0 дптр (ср. 3.5±1.6 дптр.), из них со слабой миопией (0.75-3.0 дптр) - 76 человек (1 группа), средней (от 3.25-6.0 дптр) – 60 человек (2 группа) и высокой (от 6.25 до 8.0 дптр) – 28 человек (3 группа). Темп прогрессирования до лечения во всех группах составлял 0.25-0.75 дптр/год (в среднем 0.62 дптр/год), запас относительной аккомодации 1,06±0,7 дптр. Контрольную группу составили 52 пациента (104 глаза) той же возрастной группы с аналогичными показателями рефракции и таким же темпом прогрессирования миопии.

 Через каждые полгода всем пациентам поверяли рефракцию на авторефрактометре Topcon в естественных условиях и в состоянии циклоплегии (всегда 1% раствор Mydriacili), оптимальную корригированную остроту зрения (сила корригирующих стекол принималась за величину субъективной рефракции), объем абсолютной аккомодации, запас относительной аккомодации, величину передне-задней оси глаза (axial length AL), состояние центральных и периферических отделов глазного дна.

 После первого и каждого последующего курса эффект лечения в виде повышения работоспособности цилиарной мышцы и снижения величины оптимального корригирующего стекла (т.е. снижения субъективной рефракции) нарастал в течение 2 недель. В течение 1 года после начала лечения рефракция у пациентов с миопией слабой степени (1 группа) оставалась стабильной в 60% случаев, увеличилась не более чем на 0,25 дптр в 11%, на 0.5 дптр в 15% и на 0.75 дптр и более – в 14% случаев. Во 2 группе (т.е. у пациентов с миопией средней степени) эти показатели составили, соответственно, 57%, 5%, 23% и 15%, в 3-ей (при высокой миопии) 39%, 3%, 25% и 33%, соответственно. Средний темп прогрессирования, таким образом, в течение 1 года от начала лечения составил 0,27 дптр в 1 группе, 0,3 дптр во 2-ой и 0,31 – в 3-ей, т.е. темп прогрессирования снизился по сравнению с исходным уровнем в среднем в 2 раза. В контрольной группе в течение года наблюдения близорукость прогрессировала в 93 глазах (89,4%) в среднем на 1,4 дптр.

 В течение 3 лет прогрессирование миопии более чем на 0.5 дптр в год выявлено у 40% больных. Части из них - 22 пациентам с миопией высокой степени – были произведены склероукрепляющие вмешательства, в связи с чем эти пациенты были исключены из данной группы наблюдения. В группе контроля в течение 3 лет наблюдения прогрессирование отмечено в 100% со средним годовым градиентом в 1,22 дптр.

 Через 8 лет рефракция оставалась стабильной или увеличилась не более, чем на 1 дптр за весь период у 66 человек (47%). Из них 64 достигли возраста 16 лет, и ввиду стабильных показателей рефракции и AL лечение у них было прекращено. Лечение также прекращали у взрослых пациентов (старше 18 лет), если рефракция оставалась стабильной в течение 2 лет. В целом снижение темпа прогрессирования (в среднем в 1.7 раза) отмечено через год у 78% пациентов и более чем у 64% - за весь период наблюдения.

 Динамика показателей аккомодации соответствовала приведенной выше: RAR значительно повышались после каждого курса лазерстимуляции с последующим постепенным (в среднем на 0.76 дптр) снижением и новым подъемом после повторного курса. В целом показатели RAR в течение всего периода наблюдения поддерживались на уровне (-2,37±0,9 дптр), достоверно превышающем исходный (-1,06±0,7 дптр).

 AL увеличилась в среднем по всей группе за весь период наблюдения на 0.7 мм, в то время как в контрольной группе увеличение AL составило в среднем 1.9 мм. В результате лечения реографический коэффициент увеличился по сравнению с исходным уровнем (2.1±0.03%) до 3.4±0.02%.

 Оптимальная корригированная острота зрения оставалась равной 1,0 (20/20 по Snellen) как в начале, так и в конце наблюдения. Изменения в центральных (миопические конусы) и в периферических отделах глазного дна соответствовали естественному течению миопии и не были более частыми, чем у пациентов, не получавших подобного лечения.

 Никаких признаков раздражения цилиарного тела, наружных оболочек глаза, равно как и повреждающего воздействия на сетчатку и зрительный нерв отмечено не было. Последнее утверждение подтверждается результатами функциональных (периметрия) и электрофизиологических исследований, проведенных у 15 пациентов, случайно отобранных из группы больных, прошедших лечение.

 Внутриглазное давление (ВГД) после лечения не изменялось, хотя у части больных через 2 недели после курса отмечалось его снижение на 2 мм рт.ст. Через 3-4 недели ВГД возвращалось к исходному уровню.

 Таким образом, метод транссклеральной лазерной стимуляции с использованием аппарата МАКДЭЛ-09 является эффективным средством профилактики прогрессирования миопии. Метод применим в амбулаторных условиях, хорошо переносится больными, прост в исполнении и может осуществляться обученным средним медперсоналом.

Литература

1.       Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Губкина Г.Л., Лазук А.В., Смирнова Т.С. Применение низкоэнергетического лазерного излучения для лечения пациентов с прогрессирующей близорукостью // Пособие для врачей. М., 1997, 13 с.

2.       Александров М.Т., Прохончукова А.А. Лазеры в клинической медицине. М., Медицина, 1981, 351 с.

3.       Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Губкина Г.Л. Применение низкоэнергетического лазерного излучения у пациентов с прогрессирующей миопией // Вестн. офт., 1994, 3, 17-20.

4.       Березина Т.Г. Значение родовых повреждений позвоночных артерий в развитии близорукости у детей: неврологические аспекты проблемы. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 1983, 22 с.

5.       Волков В.В. Лазеры и электрооптика в медицине // Военно-мед. журн., 1989, 3, с.76-77.

6.       Гамалеи Н.Ф. Механизмы биологического действия лазеров // Лазеры в клинической медицине. М., 1981, с.35-38.

7.       Губкина Г.Л. Метод транссклерального лазерного воздействия на ослабленную цилиарную мышцу и его эффективность. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1994, 20 с.

8.       Зубкова С.М., Крылов О.А. Действие гелий-неонового лазера на окислительно-восстановительные процессы в митохондриях // Вопросы эксперим. и клин. физиотерапии. М., 1976, т.32, с.18-19.

9.       Корочкин И.М., Бабенко Е.В. Механизмы терапевтической эффективности излучения гелий-неонового лазера // Советская медицина, 1990, №3, с.3-8.

10.   Лазеры в клинической медицине (под ред. С.Д.Плетнева), М., 1981, 400 с.

11.   Левченко О.Г., Друкман А.Б. Связь анатомо-оптических и функциональных показателей глаз в процессе развития миопии // Вестн. офтальмол., 1982, №5, с.36-39.

12.   Медвецкая Г.А. Профилактика близорукости и ее прогрессирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза // Вестн. офтальмол., 1981, №5, с.47-49.

13.   Рубин А.Б. Биофизика клеточных процессов. М., Высшая школа, 1987, 319 с.

14.   Стишковская Н.Н. Комплексный метод улучшения гемодинамики глаза при миопии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1979, 19 с.

15.   Хватова А.В., Аникина Е.Б., Круглова Т.Б., Шапиро Е.И. Применение низко-энергетического лазерного излучения в лечении детей с врожденными катарактами // Новое в лазерной медицине. М., 1992, ч.2, с.190-191.

16.   Югай Л.В. Влияние тренировочных упражнений по Э.С.Аветисову, К.А.Мац на рефрактогенез у школьников группы риска по миопии // Вестн. офтальмол., 1983, №5, с.58-60.

17.   Awetissov E.S. Unterlagen zur Entstehungstheorie der Myopie. 1. Mitteilung. Die Rolle der Akkomodation in der Entstehung der Myopie // Klin. Mbl. Augenheilk., 1980, 76, 3, s. 394-397 (in German)

18.   Avetisov E.S. Myopia. M., Meditsina, 1999, 286 p. (in Russian).

19.   Bahr F. Laser und Biologische Systeme // Akupunktur., 1986, 3, S.3-10.

20.   Bass M. Laser for use in medicine // Endoscopy, 1986, v.18, suppl.1, p.2-5.

21.   Bourgeois H. Les affectes biologiques de laser // Bull. Met. Soc. Med., 1985; v. 188, 1, p.1-3.

22.   Drobe B., de Saint-Andre. The premyopic syndrome // Ophthal. Physiol. Opt., 1995, 15, 375-378.

23.   Frolich H., Kremer F. Coherent excitation in biological systems. Springer Verlag, 1983, 225 p.

24.   Goss D.A., Jackson T.W. Clinical Findings before the Onset of Myopia in Youth. 1. Ocular Optical Components // Optom. Vis Sci., 1995, v. 72, p. 870-878.

25.   Grossvenor T., Flom M.C., Eds. Refractive Anomalies – Research and Clinical Applications. Boston: Butterworth-Heineman; 1991, 287-300.

26.   Guthof R., Ludwig K. Current Aspects of Human Accommodation II. Kaden Ferlag, 2003, 267 p.

27.   Razon K., Bartal A. The effect of He-Ne laser irradiation on reparative processes in peripheral nerve and denervated tissue in normal, crushed and sectioned sciatic nerve in the rat // 6th Int. Soc. Laser Surg. Med., 1985, 79 p.

28.   Waidelich, W. Der Laser und seine Anwendungsmöglichkeit in der Medizin // Therapiewoche, 1977, 27, s.5236-5240.

29.   Walker J. Relief from chronic pain by low power laser irradiation // Neurosci Zett., 1983, 43, p.339-344.

30.   Weale R.A. A biography of the eye. Development, growth, age. London, H.K.Lewis&Co. LTD, 1982, 368 p.

31.   Yew D.T., Ling Wong S.L., Chan Y.A. Stimulation effect of the low dose laser – a new hypothesis // Acta Anat., 1982, 112, p.131-136.