Низкоинтенсивная лазерная терапия в клинике новорожденных и недоношенных детей.

Партенадзе А.Н., Яцык Г.В. - НИИ Педиатрии РАМН
Орбачевский Л.С., Худякова А.В. - НИИ РЛ МГТУ им. Баумана

Проблема сохранения жизни недоношенным, маловесным детям актуальна во всех развитых странах мира, как по причинам гуманитарного характера, так и в связи с общим сокращением рождаемости, особенно на территориях с неблагополучной экологией (крупные города, промышленные зоны). Необходимо не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить ему дальнейшее полноценное (здоровое) развитие и существование. Учитывая, что многие проблемы здоровья, в том числе, и приводящие к инвалидности, закладываются (и потом развиваются) или успешно корректируются на первом году жизни, не трудно понять, что и по моральным, и по экономическим соображениям целесообразно сделать максимально возможное именно в этот период жизни ребенка. Во многих случаях, вопрос стоит достаточно жестко: либо вкладывать деньги в реабилитацию и коррекцию состояния ребенка на первом году жизни и получить полноценного (или хотя бы адаптированного члена общества), либо до самой смерти обеспечивать ему инвалидское существование и моральные и физические страдания.

Среди методов и средств коррекции патологических состояния недоношенных и новорожденных детей выделяются по эффективности (и перспективам) медицинские технологии, включающие лазерную терапию в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий. Ее несомненным достоинством является отсутствие привыкания и аллергических реакций. Лазерная терапия не только позволяет снизить медикаментозную агрессию (т.е. резко уменьшить дозировки лекарственных препаратов, или исключить их вовсе), но и является спусковым механизмом для повышения эффективности применяемых в комплексе с ней методов. Массовому применению лазерных технологий в неонатологии до настоящего времени препятствовали:

- недостаточная обоснованность применения лазерной терапии в комплексе выхаживания недоношенных и новорожденных детей,

- недостаточная ясность с рекомендуемыми аппаратами лазерной терапии, характеристиками излучения, дозировками, методиками применения, показаниями и противопоказаниями и т.д.,

- неполной ясностью со средствами контроля воздействий,

- противоречивостью сведений о возможности применения лазерной терапии для новорожденных.

Названные препятствия попытались устранить в работе, выполняемой в рамках Инициативной программы МАКДЭЛ сотрудники Института педиатрии РАМН и МГТУ им. Баумана.

Реабилитации детей с перинатальной патологией в последние годы приобрела особую актуальность в связи с успехами в лечении различных форм бесплодия, сохранения беременности у тяжело больных женщин, внедрением новых способов реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Маловесными считаются дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г. Подавляющее большинство из них при рождении имеют различные патологические состояния, часто сразу несколько. Например, сочетание перинатальных поражений нервной системы и инфекционно-воспалительных заболеваний. По данным отделения неонатологии НИИ педиатрии РАМН, до 80% детей, находившихся в последние годы на лечении в стационаре, в качестве основного диагноза имели тяжелые и среднетяжелые формы перинатальной энцефалопатии. Как известно, у недоношенных детей наиболее высок риск развития тяжелых осложнений перинатальной патологии, приводящих к инвалидности.

Наиболее часты инвалидизирующие исходы перинатальных энцефалопатий у маловесных детей - весом менее 1500 г при рождении. Хотя доля этих детей в общей популяции составляет около 1%, именно они вызывают наибольшие опасения за их дальнейшую судьбу, т.к. почти в 30% наблюдений - это дети с грубыми отклонениями в развитии.

В настоящее время, в связи с переходом на новые критерии оценки жизнеспособности, будет возрастать и относительная частота детей с массой при рождении 1000 грамм и менее, которые являются контингентом наибольшего риска дальнейшей инвалидизации.

В отделении новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии РАМН за годы работы сформировались новые методические принципы реабилитации. В отличие от прежних воззрений, относящих реабилитационные мероприятия преимущественно на восстановительный период перинатальной энцефалопатии (3-8 месяцы жизни), мы считаем, что они должны начинаться в остром периоде, т.е. на первом месяце жизни, т.к. этиопатогенетическая терапия уже может расцениваться, как начальный этап реабилитации.

Новые методологические подходы предполагают оценку и выбор реабилитационных мероприятий с позиции целостного организма, т.к. находящиеся в стационаре 2-го этапа выхаживания дети, как правило, имеют не только неврологические нарушения, но и различные инфекционно-воспалительные процессы, аномалии развития, проявления незрелости.

Методология реабилитации предполагает комплексное воздействие на организм больного ребенка. Динамика клинико-неврологических синдромов и соматических изменений определяет важный методологический принцип реабилитации - этапность. Необходимым моментом реабилитации является строго индивидуальный подход к больному ребенку.

Все программы реабилитации модифицируются с учетом конкретных особенностей ребенка и условий его жизни. Средства и методы реабилитации могут быть условно разделены на медикаментозные и немедикаментозные.

К медикаментозным относятся общеизвестные препараты, применяемые при лечении этих заболеваний: антибактериальные, противовирусные, антигистаминные, иммунокоррегирующие, улучшающие энергетическое обеспечение нервной системы: препараты, улучшающие пластические процессы и мозговой кровоток, мембраностабилизаторы и ангиопротекторы, а также средства, влияющие на синоптическую проводимость. Все эти препараты чрезвычайно популярны в педиатрии, однако, многие из них вызывают аллергические реакции.

В последние годы основное место в реабилитации недоношенных детей в нашей клинике принадлежит немедикаментозным методам воздействия, и, прежде всего - физической реабилитации, к которым относятся как давно известные - классический массаж, гимнастика и упражнения в воде, а так же новые методы физического воздействия - “сухая” иммерсия, лазеротерапия, ароматотерапия. Последние удовлетворяют основным реабилитационным требованиям, поскольку они имеют комплексное, многогранное влияние одновременно на все жизненно важные органы и функциональные системы ребенка. Применение массажа и упражнений в воде имеют ограничения - наличие инфекционно-воспалительных заболеваний, выраженная общая незрелость, возраст ребенка (первые 2-е недели жизни ребенка). В отличие от этих традиционных методов физического воздействия, лазеротерапия практически не имеет противопоказаний, однако в литературе мало работ по применению лазерного излучения в педиатрической практике и, особенно, в неонатологии. Мало изучен характер воздействия лазерного излучения на организм новорожденного и недоношенного ребенка, не установлены положительные и отрицательные стороны этого воздействия на разные жизненно важные системы этой группы детей.

Учитывая имеющиеся в литературе данные о положительном эффекте применения лазеротерапии у более старших детей мы попытались дать клинико-лабораторную оценку возможности применения лазера при перинатальной патологии у новорожденных, определив его клинический эффект и влияние на клеточно-субклеточном уровне. Нашей задачей было также определение оптимального возраста назначения разных методов лечения у новорожденных, сочетаемости их между собой, наличия противопоказаний и побочных эффектов, а также возможности замены лекарственной терапии немедикаментозными воздействиями.

Для решения этих задач 126 обследованных детей разделены на несколько групп, в зависимости от вида терапии, тяжести заболевания и проводимых исследований. Оценка влияния лазерного воздействия проводилась путем динамического наблюдения за клинико-лабораторными показателями новорожденных на протяжении курса лечения, за их поведенческой реакцией на воздействие, а также путем сравнения с аналогичными показателями детей контрольной группы, находившихся только на базисной терапии. Курс лечения для всех видов воздействия составлял 5-7 дней (в соответствии с недельным биологическим ритмом организма).

Отбор детей для разных видов лечения проводился таким образом, чтобы группы немедикаментозного воздействия, по возможности, достоверно не отличались от контрольной группы по основным клинико-лабораторным показателям и назначению компонентов базисной терапии.

Исследование влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на разные системы организма новорожденных и недоношенных детей мы начали с разработки иммунобиологической модели механизма этого воздействия и, исходя из этого, определили соответствующие рекомендации по индивидуальному применению лазеротерапии в комплексном лечении и реабилитации перинатальных заболеваний в клиниках новорожденных и недоношенных детей. При этом преследовали конкретные цели: коррекция иммунного статуса, улучшение функции пищеварительного тракта, подавление инфекционного процесса и т.д.

Для проведения научных исследований использовали многоканальный лазерный терапевтический аппаратом МАКДЭЛ-00.00.04.

При подборе методики проведения He-Ne лазеротерапии мы руководствовались принципом “общего воздействия” на организм новорожденных и недоношенных детей, так что бы метод был совершенно безопасным и атравматичным. Поэтому совместно с кардиологами было решено подвергнуть лазерному воздействию форменные элементы крови в течение 15 минут для глубоконедоношенных и недоношенных, и 20 минут для незрелых и доношенных новорожденных детей, так как теоретически минимум за эти промежутки времени все форменные элементы крови успевают пройти одну точку (в данном случае место облучения). Для подачи светового потока была выбрана область локтевого сгиба, т.к. здесь вены расположены поверхностно и это место удобно для фиксации наконечника излучателя, так что за все время сеанса He-Ne лазеротерапии излучатель находится всего в 1.5 - 2.0 мм от облучаемого объекта. Излучение подводится гибким световодом и крепится в непосредственном контакте с кожей новорожденного, специально изготовленными нами манжетами, которые позволяют фиксировать наконечник световода неподвижно даже у очень неспокойных детей при свободном положении рук.

Таким образом, выбранная нами методика для He-Ne лазеротерапии выглядит следующим образом:

- время экспозиции t=15-20 мин.

- место экспозиции - локтевой сгиб,

- общее число сеансов - 5-7,

- число сеансов в сутки - 1,

- время проведения сеансов - утром до кормления,

- площадь облучения (на коже) - 1-1.5 см².

При подборе методик ИК-лазеротерапии для лечения местных инфекционно-воспалительных заболеваний и механических повреждений кожи новорожденного (трещин и эрозий ануса, опрелостей, потертостей, ожоговых поверхностей, гнойных инфекций) время экспозиции выбирали с учетом площади повреждения таким образом, что каждая точка облучалась не более 30 секунд. Частота повторения импульсов устанавливалась в зависимости от степени поражения (3000 - 5000 Гц) и наличия болевого синдрома (9000 - 9999 Гц). Следует иметь в виду, что в данном случае при повышении частоты повторения импульсов пропорционально увеличивается средняя мощность.

Оценка влияния апробируемых методов лечения на клеточно-субклеточном уровне проводилась путем:

- исследования иммунного статуса новорожденных детей,

- исследования функционального состояния лимфоцитов периферической крови и их возможных изменений,

- исследования состояния микрофлоры кишечника и ее реакции на внешнее воздействие,

- цитохимических анализов с определением динамики ферментного статуса лимфоцитов, т.к. существуют неопровержимые свидетельства того, что метаболические изменения в лейкоцитах периферической крови отражают аналогичные изменения во внутренних органах, активность патологических процессов в организме, выраженность гипоксии, тяжесть состояния ребенка, а также дают возможность определения эффективности проводимых методов лечения.

Применение цитохимических методов контроля объясняется технической доступностью (минимальный объем крови, работа с фиксированным материалом) и чувствительностью этих реакций. Полученные результаты оцениваются на уровне индивидуальных клеток и могут служить в качестве экспресс-метода для определения состояния организма, для оценки влияния различных внешних воздействий, (в том числе и лечебных мероприятий), а также прогнозирования состояния качества жизни человека в будущем и эффективность применения определенных методов лечения в каждом конкретном случае. Согласно литературным данным, количественный цитохимический метод также точно отражает околочасовой, околосуточный и недельный биологические ритмы организма. Ферментный статус лейкоцитов быстро реагирует на положительные или отрицательные влияния, что дает возможность оценить качественную направленность воздействия, повторение же анализа в динамике позволяет проанализировать устойчивость изменений.

При микробиологическом исследовании для изучения микрофлоры кишечника определялась частота выявления и количество бифидобактерий, энтерококков, кишечной палочки, протея и других представителей семейства Enterobakteriacae, стафилококков и дрожжеподобных грибов в 1 г испражнений.

Общая клиническая характеристика обследованных детей.

Обследовано 126 детей гестационного возраста от 30 до 42 недель. Из них доношенных 50, недоношенных 76. Основным клиническим диагнозом у всех обследованных детей, была перинатальная энцефалопатия, сочетавшаяся с другими конкурирующими и сопутствующими заболеваниями, о которых будем говорить ниже.

Таблица. № 1. Распределение обследованных детей по степени тяжести и гестационному возрасту.

Все наблюдавшиеся дети разделены на 2 основные группы по гестационному возрасту: доношенные (гестационный возраст более 36 недель) и недоношенные. Каждая из групп делится на 2 подгруппы по степени тяжести при поступлении: среднетяжелая и тяжелая. Из числа недоношенных гестационный возраст только двоих детей был менее 32 недель (30-31 неделя).

У детей, поступивших в состоянии средней тяжести, отмечались следующие отклонения в неврологическом и соматическом статусе: для большинства из них были характерны проявления общего угнетения в виде снижения спонтанной двигательной активности и мышечного тонуса, быстрой истощаемости физиологических рефлексов новорожденных. У меньшего числа детей отмечались симптомы возбуждения центральной нервной системы в виде общего двигательного беспокойства, мышечной дистонии со склонностью к гипертонии, тремора конечностей. Локальные неврологические симптомы у детей этой группы отмечались крайне редко (лишь у двоих - явления пареза лицевого нерва).

У детей со средней степенью тяжести выявлены следующие инфекционные процессы:

- катаральный омфалит,

- тромбоваскулит пупочных сосудов,

- явления острой респираторно-вирусной инфекции,

- конъюнктивит,

- катаральный средний отит,

а также проявления частичных ателектазов легких.

Описанные соматико-неврологические отклонения сохранялись у детей этой группы не более 3-4 недель (при условии проведении базисного лечения).

У новорожденных детей, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, патологические отклонения были более выражены. У них отчетливо проявлялись симптомы возбуждения или угнетения, причем у большинства отмечались выраженная мышечная гипотония, угнетение физиологических рефлексов новорожденных, обычно на фоне снижения двигательной активности. Однако в этой группе были дети, у которых на фоне повышенной возбудимости отмечался тремор конечностей, языка, подбородка, у некоторых новорожденных наблюдалось чередование признаков угнетения и возбуждения, а также такие неврологические симптомы. Как сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм, экзофтальм, симптом Грефе, спастичность или паретичность кистей, наличие атетоидных движений, клонусоида стоп.

У детей этой группы в клинической картине присутствовали следующие очаги локальной инфекции:

- омфалит, причем у некоторых воспаление было гнойным,

- острая пневмония новорожденных,

- явления острой респираторно-вирусной инфекции,

- конъюнктивит,

- катаральный средний отит,

а также явления частичных ателектазов легких. Неврологические отклонения у детей этой группы были более устойчивыми, и сохранялись не менее 4-6 недель.

Для определения оптимальных методов терапии различных видов перинатальной патологии у новорожденных детей использовались различные сочетания лекарственных и немедикаментозных методов лечения. Поэтому была выделена контрольная группа, в которую вошли 40 новорожденных, получавшие только традиционное лечение - “базисную” терапию, в которую, в зависимости от степени тяжести, возраста, преобладающего клинического синдрома и степени изменения лабораторных показателей, включались антибактериальные, гормональные, седативные, ноотропные препараты, метаболиты, внутривенные инъекции и другие лекарственные средства патогенетической, посиндромной и симптоматической терапии. У всех остальных новорожденных лекарственное лечение сочетали с различными немедикаментозными методами воздействия: прослушиванием музыки, массажем и лечебной физкультурой, He-Ne лазерным излучением, сухой иммерсией, ароматотерапией. При этом, у одного ребенка использовали один или несколько методов немедикаментозного лечения (одновременно или последовательно). К примеру, на 7-14 сутки жизни применялась лазеротерапия или прослушивание музыки (иногда их сочетание).

Анализ эффективности использованных методов немедикаментозной терапии проводился путем сравнения полученных до и после лечения результатов клинико-лабораторного обследования с аналогичными показателями контрольной группы, в которую входили дети, получившие традиционное (базисное) немедикаментозное лечение.

В целях получения более точных результатов, исследования мы старались подобрать все группы детей таким образом, чтобы входившие в них новорожденные были, по возможности, сходны с детьми групп сравнения по основным характеристикам к моменту начала лечения.

Лазеротерапия еще недостаточно изучена. Четкие показания и противопоказания к ее назначению новорожденным не определены. Исходя из этого, при отборе детей для проведения лазеротерапии мы руководствовались следующими принципами:

- Назначение новых методов терапии не ранее 5-7-го дня жизни.

- Изучаемые виды лечения применялись сначала детям со средней степенью тяжести заболевания, и впоследствии, при установлении положительного эффекта воздействия (или, по крайней мере, его безвредности), этот метод терапии вводился в комплекс лечения более тяжелых детей.

- Каждый сеанс проводился под строгим врачебным контролем. В большинстве случаев определяли характер реакции организма на 1-й сеанс терапии еще и с помощью цитохимического метода с тем, чтобы выяснить тип реагирования на клеточном и субклеточном уровне (еще до появления видимых клинических изменений) и при малейших признаках отрицательной реакции ребенка на воздействие прекратить лечение.

- С целью исключения возможности непредвиденных отрицательных реакций новорожденных, мы избегали назначения апробируемых методов лечения детям со значительными отклонениями от основной массы обследованных новорожденных по данным анамнеза.

В нашем исследовании не учитывалось влияние факторов внешней среды на состояние детей и эффективность лечения. Этот момент мы попытались компенсировать параллельными набором материала во всех группах. Дети, получившие различные виды терапии, находились примерно в равных условиях окружающей среды - сезона года, солнечной активности, колебания электромагнитного поля Земли и т.д.

Мы исследовали фенотип лимфоцитов периферической крови 44 новорожденных детей до и после проведения лазеротерапии (He-Ne лазером).

Проведенные исследования показали, что лазерное излучение выборочно стимулирует иммунную систему у новорожденных и недоношенных детей со сниженными иммунофенотипическими показателями, что выражается в первую очередь, повышением числа зрелых лимфоцитов.

У всех, обследованных цитохимическим методом детей (25) продолжительность курса составила 5-7 дней (5-7 процедур). На момент начала обследования новорожденные этой группы отличались от детей контрольной группы как большей степенью тяжести, так и преобладанием симптомов угнетения (или возбуждения), гиперрефлексии, сниженной двигательной активности, а также более выраженными проявлениями мышечной гипотонии и гипорефлексии. У них достоверно чаще выявлялись инфекционно-воспалительные очаги, но реже - признаки ОРВИ. Базисное лечение этой группы отличалось достоверно более редким назначением антибиотиков, седативных метаболических препаратов и средств инфузионной терапии.

За время лечения не было отмечено негативных реакций на применение лазеротерапии - новорожденные успокаивались и засыпали, видимая поведенческая реакция отсутствовала.

Обработанные результаты клинико-лабораторного обследования детей по окончании курса лазеротерапии позволили выявить тенденцию к улучшению общего состояния новорожденных: достоверно уменьшились проявления возбуждения, мышечной гипертонии, гиперрефлексии (после курса не выявлена ни у одного ребенка), более легко протекала клиника ОРВИ и инфекционно-воспалительных проявлений. Отмечена также отчетливая тенденция к снижению признаков угнетения, мышечной гипотонии, гипорефлексии, тремора, измененной (повышенной или пониженной) активности. За этот же период наблюдения в контрольной группе, при аналогичной клинической картине и ее динамике, отмечено достоверное нарастание возбуждения, симптомов мышечной гипертонии, гиперрефлексии, тремора, повышенной двигательной активности (хотя дети контрольной группы получали достоверно больше седативных препаратов).

По окончании лазерного или медикаментозного воздействия, соотношение в клинико-неврологических статусах между детьми обеих групп выглядело следующим образом: хотя дети первой группы были, по-прежнему несколько более тяжелыми (по общему состоянию), но у них реже, чем в контрольной группе выявлялись симптомы угнетения или возбуждения, мышечной гипо- и гипертонии, гипо- и гиперрефлексии, тремора, пониженной или повышенной двигательной активности, а также реже определялись очаги локальной инфекции и симптомы ОРВИ.

Устойчивость влияния лазерного излучения на процессы тканевого дыхания была определена с помощью цитохимических реакций после курса лечения. Отмечена тенденция к нарастанию средней активности и клеточного разнообразия при определении средней активности СДГ и a-ГФДГ, что совпадает с имеющимися в литературе данными. Однако у новорожденных с исходными значениями средней активности a-ГФДГ на фоне синдрома возбуждения выявлено снижение этого показателя до возрастной нормы.

Изменилось и соотношение отдельных субпопуляций - при уменьшении количества низкоактивных клеток отмечено достоверное нарастание числа клеток с типичной (ближе к средней) активностью обоих ферментов. Таким образом, подтверждена устойчивость воздействия лазеротерапии на ферментный статус лимфоцитов - отмеченные после первого сеанса воздействия положительные изменения сохранились и после окончания курса лечения.

За аналогичный период наблюдения в контрольной группе при увеличении средней активности ферментов, уменьшении числа низкоактивных клеток, возник недостаток клеток, с околосредней активностью и достоверно снизилось клеточное разнообразие.

Если на момент начала исследования, при более высоких показателях средней активности ферментов в группе отмечалось нарушение структуры распределения отдельных пулов лимфоцитов по сравнению с контрольной группой, то по окончании курса воздействия соотношение между группами изменилось: при сохранении более высокой средней активности ферментов в "лазерной" группе выявлено улучшение структуры клеточной популяции (и для СДГ и для a-ГФДГ выше клеточное разнообразие и количество клеток с типичной активностью при меньшем числе низкоактивных клеток).

Положительные клинико-цитохимические показатели воздействия курса лазеротерапии подтверждаются и данными цитохимической экспертизы качества жизни: по окончании курса вероятность смерти достоверно уменьшилась, а ожидаемая продолжительность жизни возросла, в то время как в контрольной группе она снизилась. Таким образом, применение лазерного излучения позволяет повысить устойчивость организма к внешним воздействиям, его жизнеспособность.

Выявлено достоверное положительное влияние облучения, при наличии у новорожденных симптомов возбуждения, мышечной гипертонии, гиперрефлексии, а также (в несколько меньшей степени) признаков угнетения, мышечной гипотонии, гипорефлексии, тремора, нарушенной (повышенной или пониженной) двигательной активности. Достоверно уменьшились появления ОРВИ и выраженности инфекционно-воспалительных процессов. Отметим, что уменьшение проявлений синдрома возбуждения и выраженности инфекционных процессов в этой группе детей произошло при достоверно меньшем, чем в контрольной группе, назначении антибактериальных и седативных средств, что наводит на мысль о возможной замене этих препаратов лазеротерапией (или, по крайней мере, снижении их дозы на фоне этого метода лечения). В то же время не отмечено усиление ни одного из клинико-неврологических симптомов в результате проведения курса лазеротерапии, что позволяет максимально сузить противопоказания.

По литературным данным, относительным противопоказанием к использованию лазеротерапии может быть глубокая недоношенность. В нашем исследовании мы отрицаем этот факт.

Воздействие, описываемого метода лечения, выявляется не только на уровне целого организма, но и на клеточно-субклеточном уровне: выявлены как нормализация средней активности ферментов, так и улучшение структуры популяции лимфоцитов.

Полученные результаты позволяют рекомендовать лазеротерапию по описанной методике у новорожденных с различными отклонениями в клинико-неврологическом статусе, особенно при преобладании синдрома возбуждения, тремора, а также при наличии инфекционно-воспалительных процессов и ОРВИ. Положительное действие низкоинтенсивного излучения лазера установлено как на уровне клетки, так и целого организма. Отрицательных реакций (поведенческих или клинико-лабораторных) при использовании этого вида терапии не выявлено (при использованных нами дозировках). Все это позволяет расширить показания к применению лазеротерапии у новорожденных детей и на ее фоне уменьшить или совсем отказаться от назначения антибактериальных и седативных препаратов.

У 11 детей из группы, воздействие лазерного излучения сочеталось с прослушиванием музыки. У всех получены положительные результаты лечения: улучшение общего состояния, уменьшение выраженности неврологической симптоматики, адекватная поведенческая реакция. Анализ показателей ферментного статуса лимфоцитов у этих детей позволил заключить, что сочетание лазера и музыки обладает, по-видимому, более сильным воздействием, чем их изолированное применение. По показаниям средней активности ферментов эффект был нормализующим. Клинические изменения соответствовали динамике ферментного статуса лимфоцитов - дети с преобладанием синдрома угнетения ЦНС становились активнее, выраженное исходное возбуждение уменьшалось.

Таким образом, мы получили подтверждение возможности сочетания лазеротерапии и прослушивания музыки в комплексе лечения новорожденных. На наш взгляд такое сочетание особенно может быть рекомендовано детям с выраженными отклонениями как клинических (резкое возбуждение или резкое угнетение), так и цитохимических показателей (естественно, необходим подбор музыкальной программы, соответствующий клинико-лабораторным показателям новорожденного). Отрицательных реакций на сочетанное применение музыки и лазера мы не наблюдали.

Нами проведены исследования состояния микрофлоры кишечника и показателей местного иммунитета у двух групп новорожденных:

1. группа из 25 новорожденных, которые получали He-Ne- лазеротерапию с помощью аппарата МАКДЭЛ-00.00.04, из них 13 недоношенных и 12 доношенных,

2. группа из 31 новорожденного (15 недоношенных и 16 доношенных), которые получали только бактериофагальную терапию.

При сравнении этих методов лечения было установлено, что у недоношенных детей 34-36 недель гестации использование лазеротерапии приводило к уменьшению патологической флоры ЖКТ (E coli со слабо выраженными ферментативными свойствами, лактозонегативных энтеробактерий) и появлению бифидум флоры.

При сравнении полученных результатов у доношенных новорожденных не было установлено различия в иммунологических показателях при лазеротерапии и терапии бактериофагами. Такая же закономерность была и в отношении иммунологических показателей.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что коррекция микрофлоры кишечника у недоношенных и доношенных детей может успешно проводиться с помощью лазерной терапии. Оценивая в целом эффективность того или иного метода лечения, следует подчеркнуть, что их выбор является строго индивидуальным для каждого ребенка и должен основываться на совокупности клинической симптоматики и лабораторных данных.

Нами установлено, что наиболее эффективной для коррекции микробиоциноза кишечника являются лазерная терапия в комплексном лечении новорожденных и недоношенных детей.

Исходя из современных представлений о механизме действия лазерного излучения, положительный эффект этого метода можно объяснить стабилизирующим действием на мембранные структуры клеток и нормализацией внутриклеточного метаболизма, увеличением фагоцитарной активности лимфоцитов, что приводит к уменьшению проявлений тканевой гипоксии, к нормализации микроциркуляции, к активизации общих и местных механизмов иммунологической защиты.

Проведенные нами исследования могут быть использованы для объяснения механизмов благополучного воздействия лазеротерапии на состояние организма новорожденных и недоношенных детей.

Исходя из вышеуказанного, мы пришли к следующим выводам:

1. Для применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении перинатальных заболеваний у новорожденных и недоношенных детей, практически не существует противопоказаний.

2. Использование He-Ne лазерного излучения улучшает течение периода постнатальной адаптации детей с перинатальной патологией ЦНС.

3. Использование He-Ne лазерного излучения оказывает комплексное воздействие на различных уровнях от клеточно-субклеточного до организменного, вызывая быстрый и устойчивый клинический эффект.

4. He-Ne лазерное излучение оказывает иммуномодулирующее влияние на новорожденных и, особенно, недоношенных детей.

5. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и наличии инфекционно-воспалительных процессов у новорожденных благоприятное влияние на клинико-цитохимические показатели оказывает применение общего воздействия на магистральные кровеносные сосуды He-Ne лазерного излучения.

6. Последовательное или параллельное применение музыки, лазеротерапии и массажа более эффективно, чем их изолированное назначение, особенно у новорожденных с выраженными отклонениями (гиперактивация или резкое угнетение) в клиническом, цитохимическом и иммунологическом статусе.

7. Показатели ферментного статуса лимфоцитов периферической крови позволяют ориентироваться в выборе метода немедикаментозной терапии, а их динамика после первых сеансов воздействия может служить критерием доклинической оценки реакции организма на лечение.

8. Лазеротерапия является наиболее эффективным методом для коррекции микробиоциноза кишечника.

9. В качестве дополнительных методов в комплексном лечении перинатальной патологии, в клинике новорожденных и недоношенных детей показано применение низкоинтенсивной лазерной терапии.

10.  Методы лекарственной терапии должны подбираться индивидуально с учетом степени тяжести, ведущего клинического синдрома и степени зрелости ребенка.

Таблица. № 2. Схема проведения лазеротерапии у новорожденных и недоношенных детей.

1. He-Ne лазер, P_н=7.2 мВт (на конце световода)

2. ИК лазер, P_и=7 Вт, l=0.89 мкм

Сведения об авторах:

Партенадзе Арчил Ниязович, 1956 г.р., закончил Тбилисский медицинский институ, к.м.н., с.н.с. НИИ педиатрии РАМН, более 40 научных трудов.

Яцык Галина Викторовна, руководитель отдела новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии РАМН, д.м.н., проф. Автор более 170 научных трудов, в том числе монографий:

"Перинатальная патология", "Гипоксия плода и новорожденного", "Неонатология", "Кроветворение плода и новорожденного", “Справочник педиатра", пользующихся широкой популярностью среди педиатров и акушеров.

Под руководством Г.В.Яцык защищено 44 и выполняется 5 кандидатских диссертаций, а также успешно защищено 8 и выполняется 5 докторских диссертаций, посвященных различным аспектам неонатологии. С 1993 года - персональный член Мирового общества перинатологов. В последние годы Г.В. Яцык возглавляет исследования по неонатальной хронобиологии в сотрудничестве с американскими коллегами. Особенно перспективным направлением творческой работы Г.В.Яцык в настоящее время явилась развитая концепция комплексной реабилитации маловесных детей. Немалое внимание в своей научной работе она уделяет проблемам психомоторного развития маловесных детей с учетом экосферы.

1 канал He-Ne лазер - 7-8 мВт на конце световода, 2 и 3 каналы - импульсные ИК-лазеры: t=80 нс, P_и=8 Вт, P_ср=0-6 мВт.